心律不整 | 正常心跳是多少？心律過快反映甚麼問題？心臟科醫生詳解室上性心動過速成因、症狀、診斷及藥物/導管消融手術治療方案 - 心臟科專科醫生陳杰

【心律不整】一般人正常心跳是多少？心律過快反映甚麼問題？以下由心臟科專科陳杰醫生為你詳細講解。

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什麼是心律不整？正常的心律又是怎樣的呢？
心跳過快有沒有分種類？
室上性心動過速 (SVT) 是什麼呢？SVT 的成因是什麼呢？
室上性心動過速 (SVT) 有什麼病徵呢？
室上性心動過速 (SVT) 最常見是於什麼年齡層？
室上性心動過速 (SVT) 有多普遍？
室上性心動過速若不及時治療，會有什麼併發症？
室上性心動過速如何診斷？
室上性心動過速如何治療？
醫生在手術期間其問如何找到心律失常的根源？
導管消融術 (Catheter Ablation) 是否能治癒SVT呢？手術成功率有多高？

1. 什麼是心律不整？正常的心律又是怎樣的呢？

心律疾病有很多種類，心律不整只是一個統稱。我們正常的心律是受心內一組具有起搏功能的心臟細胞組織所控制 - 這個結構稱為竇房結 (sinoatrial node) ，它位於右心房 (right atrium) 和上腔靜脈 (superior vena cava) 交界，它會自動發放電流控制我們心臟跳動的規律和頻率。竇房結的電流會經過心房傳至房室結 (atrioventricular node) （心房和心室之間轉電的樞紐）再下傳至心室。正常人的靜止心跳介乎每分鐘60次或以上至100次以下。當心跳過慢或過快、或失去正常規律，都可統稱為心律失常。

2. 心跳過快有沒有分種類？

心動過快可分為室性 (ventricular) 和室上性 (supraventricular)：

我們的心臟有4個心腔，分別為左右心房 (atrium) 和左右心室 (ventricle)。室性心律失常 (ventricular arrhythmia) 是指源於心室的心律問題，如心室早搏 (Ventricular premature complexes - VPC)，室性心動過速 (ventricular tachycardia) 或心室纖顫 (ventricular fibrillation），後兩者都是高危的心律疾病，可導致心源性休克或猝死。而室上性心動過速 (supraventricular tachycardia - SVT) 是指源於心室之上的心律疾病，發病根源通常源於心房或心房心室交界處。

3. 室上性心動過速 (SVT) 是什麼呢？SVT 的成因是什麼呢？

室上性心動過速 (SVT) 是指源於心房或心房心室交界處的心律疾病。發病的常見機制包括： 1. 房室結（心房和心室之間的傳電樞紐）位置附近有傳電雙徑路（多了一條神經線）(Dual atrioventricular nodal pathway)，引致房室結折返性心動過速 (Atrioventricular nodal reentrant tachycardia - 簡稱 AVNRT)。 2. 心房心室之間多了一條或多條傳電旁路/副傳導路徑（神經線） (Accessory Pathway)，引致房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia 簡稱AVRT）。以上兩種SVT 的機制都是因為傳電迴路而引起的折返性心動過速 (reentry tachycardia) 。

另外，部份患者心房或房室交界的細胞電流活動出現自律性異常 (abnormal automaticity) 或異常觸發活動 (abnormal triggered activity)，也可引致引致室上性心動過速，如房性心動過速 (Atrial tachycardia)，或交界性心動過速 (junctional tachycardia) 。

沃爾夫巴金森懷特綜合症（Wolff–Parkinson–White syndrome 或簡稱WPW 綜合症或預激綜合症），是室上性心動過速中常見的一種心律疾病，病理機制是由於心房心室之間先天性多了一條或多條傳電旁路/副傳導路徑 (accessory Pathway) ，引起房室折返性心動過速 (AVRT)。 WPW 綜合症患者俱備以下三種臨床表現： 1. 心電圖顯示有預激波 (Preexcitation / Delta waves) 和短PR 間期； 2. 心電圖顯示室上性心動過速 SVT ；3. 有SVT 症狀（如心跳、心悸、暈厥等）。部分患者可能有心源性猝死的家族病史。

▲心電圖顯示有預激波 (Preexcitation / Delta waves) 和短PR 間期

▲室上性心動過速 SVT心電圖

▲正常心電圖

室上性心動過速成因多數是先天性的（因心臟內多了額外的傳電線路），但部分患者（如房性心動過速患者），多數是後天形成的，或可能與合併的心血管疾病或慢性肺病有關（如先天結構性心臟病、心臟衰竭、心臟外科手術病史、慢性支氣管炎/肺氣腫等）。

至於心房撲動 (Atrial flutter) 和心房顫動 ( Atrial fibrillation), 在解剖學上也是屬於室上性的心律疾病，但心臟電生理機制與一般室上性心動過速有所不同，在病理分類上一般與SVT區分。因篇幅有限，在本文中不作詳細講解（讀者如有興趣了解更多關於心房顫動的資訊，可參考筆者在healthyD 專家解碼其他關於心房顫動的文章）。

4. 室上性心動過速 (SVT) 有什麼病徵呢？

室上性心動過速主要病徵包括：

心悸、心跳、頭暈、氣喘、胸悶、胸痛, 最嚴重情況可以引致暈厥、休克甚至猝死（比較罕見）。

5. 最常見是於什麼年齡層？

室上性心動過速 (SVT) 發病年齡一般在二三十歲之後，但數個月的嬰兒至九十歲以上的長者都有機會發病。而年齡≥65歲以上人士發生室上性心動過速的風險是較年輕人士的五倍以上。女性發生室上性心動過速的風險是男性的兩倍。房室折返性心動過速 (AVRT) 的男性患者多於女性，而房室結折返性心動過速 (AVNRT) 的女性患者多於男性。¹

研究顯示，在沒有其他並存心血管疾病的SVT 患者中，發病平均年齡約為37歲。在患有並存心血管疾病（如冠心病）的SVT患者中，發病平均年齡約為69 歲。超過八成 50 歲以上的SVT患者都患有潛在的心血管疾病。²

房室結折返性心動過速 AVNRT 是最常見的室上性心動過速 (SVT)，可出現於任何年齡，症狀出現的平均年齡為 30多歲，其中三分之二的病例在 20 歲後發病。³

6. 室上性心動過速 (SVT) 有多普遍？

在一般人群中，室上性心動過速盛行率為每1000人2.25 例，發生率為每年每10萬人35例。⁴

而沃爾夫巴金森懷特綜合症（Wolff–Parkinson–White syndrome 或簡稱WPW 綜合症或預激綜合症）的盛行率約為每1000人1-3 例。⁵

其中，以房室結折返性心動過速 (atrioventricular node reentrant tachycardia 簡稱AVRT) 最為普遍, 佔所有室上性心動過速病例約6成，而房室折返性心動過速 (atrioventricular reentrant tachycardia 簡稱AVRT) 則佔所有室上性心動過速病例約3成。但是在兒童青少年中，則以房室折返性心動過速 (atrioventricular reentrant tachycardia 簡稱AVRT) 較為普遍。 ⁶

7. 室上性心動過速若不及時治療，會有什麼併發症？

室上性心動過速發病的急性期，心跳有機會每分鐘超過200次，若如不及時接受治療，嚴重者有機會出現低血壓、休克、暈厥、心肌缺血、心肌梗塞、心臟衰竭等併發症。最嚴重可發生猝死風險。

對於心電圖存有預激波 (Pre-excitation) 變化的無症狀患者，心源性猝死的風險約每年千份之1.25 。對於有症狀的WPW / 預激綜合症患者，約有7% 的患者可發展為預激性心房顫動，且在發病後3-4 年內因心室顫動導致心源性休克或心臟驟停的風險為 1.4%。⁷

有症狀的WPW/預激綜合症患者心源性猝死風險為約每年0.25 %，終身累計猝死風險約為3-4 %。⁸

8. 室上性心動過速如何診斷？

室上性心動過速一般都是陣發性的，患者不發病時難以診斷。醫生會先通過靜態心電圖ECG 作診斷，但部分患者不發病時靜態心電圖可以是正常的，並不容易確診。因此，醫生會通過其他檢查，如24小時動態心電圖 (Holter)、更長程的（如72小時至一星期）的動態心電圖、運動心電圖（跑步機）等輔助診斷。

▲24小時動態心電圖

▲運動心電圖（跑步機）

另外，現時有很多具備心電圖功能的智能手錶或個人流動心電圖記錄設備，患者發病時可以利用這些設備自行記錄心電圖，以幫助醫生及早作出診斷。

▲個人流動心電圖記錄設備

▲心電圖手錶

醫生亦會通過心臟影象檢查如心臟超聲波或心臟電腦掃描排除冠心病或結構性心臟病。

▲心臟超聲波 - 心臟電腦掃描

部分病因不明的患者，可能須要接受植入心律監測晶片（循環記錄儀）。

▲植入式心律監測晶片（循環記錄儀）ILR

或接受微創的心臟電生理檢查 (Electrophysiology Study)以明確診斷。

▲心臟電生理檢查

心臟電生理檢查 (Electrophysiology Study) 是一種微創的心內導管檢查手術，一般在局部麻醉下進行。手術其間，醫生會在患者大腿腹股溝股靜脈作穿刺，將幾組通電的微創導管置入心內不同位置，通過電流刺激，誘發心律失常，以明確心律疾病的電生理機制。

需要時，醫生亦會通過一套電腦導航系統（三維電解剖標測 - 3D Electroanatomical Mapping）- 猶如一套心內的全球定位系統 (GPS), 評估心內電流活動，精準定位找出心律失常的根源，制定導管消融手術的方案。

▲電腦導航心臟3維電解剖標測

9. 室上性心動過速如何治療？

急性治療

在發病急性期，如果未能即時求醫診治，建議患者嘗試在發病時先以閉氣加壓法 (Valsalver manoeuvre) 處理 - 繃緊胸腔腹腔肌肉,用力閉氣10-15秒（猶如如廁大便一般用力），或以冰水浸面/急速飲冰水，可以有助產生短暫神經反射作用，刺激迷走神經/ 副交感神經，或可暫時減慢心跳。

如果上述方法無效，患者應前往急症室求診，可能須要接受靜脈注射藥物以穩定心律。對於併發低血壓/ 休克/ 心臟衰竭/ 心肌梗塞的SVT患者，醫生可能須要進行緊急體外心臟電擊復律 (electrical cardioversion) 以穩定血流動力。

長期慢性治療

1. 藥物治療

長期治療室上性心動過速主要有兩種方法，第一種是藥物治療，減低室上性心動過速出現的頻率，病人或須要長時間服用藥物，但藥物不能根治SVT, 而且長期服食藥物也可能附帶副作用，如引起心率過慢、血壓過低、頭暈、疲倦等。部分控制心律的藥物也有可能引發其他室性的心律失常。

2. 導管消融手術

另一種治療方法是微創手術治療，又稱導管消融術 (Catheter Ablation)。目前國際指南建議，對於服藥無效、服藥有副作用、或不想長期服藥、希望通過手術作一線治療的SVT患者，都適合導管消融手術。另外，如果因為嚴重SVT引發心臟衰竭或心功能下降，都應考慮導管消融術治療。

9. 什麼是導管消融手術？原理是什麼呢？

導管消融手術是一種治療心律疾病的局部麻醉微創手術，手術期間，醫生會在患者大腿腹股溝股靜脈作穿刺，將通電的微創導管置入心內，通過電流刺激進行心臟電生理檢查 (Electrophysiology Study), 確定心律失常的電生理機制，然後使用射頻消融導管, 通過高頻電流（一般為500至750赫茲 (Hert) ）產生熱力或冷凍導管（使用零下80度液態氮灌注的微創導管），消融/破壞引起心律失常的心臟細胞。

▲導管消融手術

▲導管消融手術X光影像，顯示心內導管位置。

▲導管消融手術腔內心電圖 Intracardiac EGM

▲導管消融手術：三維心臟電腦導航電解剖標測，紅色圓點是心律失常的根源和消融的目標位置。

10. 醫生在手術期間如何找到心律失常的根源？

肉眼不能看見心內電流，醫生在心臟電生理檢查 (Electrophysiology Study) 和導管消融術 (Catheter Ablation)其間，會通過微創導管記錄的腔內心電圖 (Intracardiac Electrogram) 、X光導引、配合心臟3維電解剖標測 (Electroanatomical Mapping) - 利用電阻、或電磁場構成動態的心臟三維模型，可以更精準看清心臟結構、心內電流活動和心律失常的機制，猶如一套心內的GPS定位系統，可準確找出心律失常的病灶根源，精準定位進行導管消融術, 達到根治SVT的效果。

11. 導管消融術 (Catheter Ablation) 是否能治癒SVT呢？手術成功率有多高？

導管消融術 (Catheter Ablation) 治癒SVT成功率一般高於 90%，如手術成功後，患者不須長期服藥控制心律。

在少數情況下，手術成功後有機會復發，可能需要執行第二次手術。手術的併發症風險，一般低於2-3 %。

總結：

室上性心動過速 (Supraventricular tachycardia - 簡稱SVT) 是常見的心律疾病。 SVT 可導致心跳、心悸、胸悶、氣喘、頭暈，嚴重者可出現暈厥或甚至猝死的風險。藥物治療可以控制徵狀但不能根治SVT, 部分心律藥物亦可能附帶副作用。導管消融術（Catheter Ablation) 是一種局部麻醉的微創手術，能有效根治SVT。目前國際指南建議，對於服藥無效、服藥有副作用、或不想長期服藥、希望通過手術作一線治療的SVT患者，都適合導管消融手術。另外，如果因為嚴重SVT引發心臟衰竭或心功能下降，都應考慮導管消融術治療。導管消融術治癒SVT成功率一般高於 90%，如手術成功後，患者不須長期服藥控制心律。手術的併發症風險，一般低於2-3%。

不同類型的室上性心動過速，在臨床表現、診斷及治療上也會有所不同。醫生需要根據每個患者的具體情況進行評估，確定病因，選擇適當的治療方案。

（注意：本文僅供參考，具體的診斷和治療方案請諮詢專業醫生。）

參考資料：

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